Le Bureau du coroner annonce le dépôt du rapport d’enquête de la coroner Géhane Kamel, qui fait suite aux audiences publiques qui se sont tenues du 13 mai au 2 juin 2021.
Ce rapport présente les conclusions découlant du volet factuel de l’enquête ainsi que les recommandations formulées à la lumière des témoignages qui ont proposé des pistes de solutions pour éviter que la situation ne se reproduise et donné un éclairage quant aux différents aspects de la situation des communautés autochtones.
Rappel des faits
Mme Echaquan a été hospitalisée au Centre hospitalier De Lanaudière entre le 26 septembre 2020 en soirée et le 28 septembre 2020 en début d’après-midi, lorsque son décès est constaté.
Le 26 septembre 2020, vers 23 h, Mme Echaquan arrive en ambulance au Centre hospitalier De Lanaudière. Son diagnostic d’admission est une anémie microcytaire (globules rouges petits) ferriprive (carence en fer) récemment exacerbée et une douleur épigastrique de cause inconnue. Une référence est faite au gastroentérologue de garde, qui prescrit une colonoscopie le lendemain, et Mme Echaquan est gardée en observation. Des analgésiques sont donnés pour la douleur. Le 27 septembre 2020, Mme Echaquan présente des signes d’agitation. On évoque un possible sevrage aux narcotiques et au cannabis sans qu’une réelle consommation précédant l’épisode puisse être démontrée. Dans le but de préciser s’il y a effectivement un possible trouble lié à la consommation ou à un sevrage, une requête en consultation est envoyée au Centre de réadaptation en dépendance de Joliette. Or, cette évaluation, telle que rapportée au médecin le 28 septembre 2020, conclut que les symptômes décrits par Mme Echaquan sont sans lien avec un sevrage physique d’opioïdes ou de stimulants. Pourtant, Mme Echaquan sera rapidement étiquetée comme une patiente en servage. Sur la base de ce préjugé, il en découle que ses appels à l’aide ne seront pas considérés avec sérieux. Cette étiquette la suivra tout au long de son séjour et guidera les actions du personnel soignant jusqu’à son décès. La preuve entendue en cours d’audience a par ailleurs démontré que Mme Echaquan ne consommait que les narcotiques dûment prescrits et dont la quantité est insuffisante pour créer une dépendance.
Le 28 septembre vers 10 h, Mme Echaquan présente de l’agitation et un inconfort généralisé. Elle reçoit 1 mg d’Ativan®. Par la suite, elle reste agitée, crie et fait une chute avec impact crânien probable. La médecin prescrit une dose d’Haldol® 5 mg intramusculaire (médicament contre l’agitation) et, si l’Haldol® est non efficace, des contentions. Mme Echaquan est changée de civière et se retrouve dans un cubicule. L’Haldol® est administré à 10 h 25. Quelque part entre 10 h 35 et 10 h 45, Mme Echaquan se filme avec son téléphone cellulaire et diffuse en temps réel la vidéo sur le réseau social Facebook. Deux membres du personnel soignant sont avec Mme Echaquan à ce moment. Il est compris des propos entendus sur la vidéo que Mme Echaquan a chuté de nouveau de sa civière. Des paroles dénigrantes sont prononcées par le personnel soignant. On la remet au lit, réinstalle la perfusion intraveineuse, puis on procède à la pose de contentions, d’abord aux quatre membres, avant d’installer la ceinture abdominale. La vidéo est faite à l’insu du personnel sur place, sauf à la toute fin, et dure 7 minutes 12 secondes.
À 11 h 22, une surveillance étroite, nécessaire lorsqu’une mesure de contrôle est appliquée, est prescrite. Toutefois, et malgré plusieurs demandes en ce sens par la candidate à l’exercice de la profession infirmière (CEPI) à qui la responsabilité de la patiente Echaquan a été confiée, les préposées aux bénéficiaires ne sont pas en mesure de l’effectuer. La CEPI effectue donc une surveillance visuelle par la fenêtre du cubicule jusqu’à 11 h 35, heure à laquelle l’état de Mme Echaquan se dégrade. À 11 h 45, les signes vitaux sont faibles. Un transfert en salle de réanimation est demandé, ce qui est finalement fait à 11 h 56. À 11 h 58, le moniteur cardiaque indique une asystolie. Les manœuvres de réanimation sont débutées. La réanimation est faite adéquatement, mais en vain. Le décès est constaté à 12 h 44 par la médecin.
L’autopsie et le rapport de l’expert, Dr Vadeboncoeur, suggèrent que Mme Echaquan est décédée d’un œdème pulmonaire. L’autopsie a en effet révélé que le cœur était volumineux et ses ventricules étaient dilatés, suggérant une malfonction cardiaque. Ceci est en accord avec l’histoire médicale de Mme Echaquan, qui comprend des épisodes d’insuffisance cardiaque qui fluctuent dans le temps. Enfin, le pathologiste note des poumons engorgés et très pesants, suggérant que la défaillance cardiaque pourrait être à l’origine du décès. La présence d’un défibrillateur a été notée.
D’autres facteurs pourraient avoir été en cause, entre autres l’hypotension occasionnée par l’injection de l’Haldol® ainsi que les contentions qui ont retenu Mme Echaquan clouée contre sa civière sans possibilité de se redresser, un geste naturel lorsqu’il y a accumulation d’eau sur les poumons. La présence de liquide dans les alvéoles pulmonaires peut être responsable d’une diminution de la qualité des échanges gazeux, entraînant des difficultés respiratoires importantes.
Les analyses toxicologiques ont révélé certaines substances, toutes à un seuil thérapeutique, y compris l’halopéridol (Haldol®). La concentration retrouvée dans le sang était aussi à un niveau dit thérapeutique.
Mme Joyce Echaquan est décédée des suites d’un œdème pulmonaire provoqué par un choc cardiogénique dans un contexte de cœur malade (cardiomyopathie préexistante vraisemblablement rhumatismale) associé à des manœuvres possiblement délétères telles que le maintien en décubitus dorsal sous contentions sans surveillance adéquate.
Le racisme et les préjugés auxquels Mme Echaquan a fait face ont certainement été contributifs à son décès. Il s’agit d’un décès accidentel.
Analyse
La situation clinique aurait pu être réversible si :
- Une surveillance accrue par une infirmière d’expérience avait été mise en place ou à défaut un transfert plus rapide en salle de réanimation avait été fait ;
- Une évaluation par la médecin responsable des hospitalisations en médecine de famille avait été faite en adoptant une approche différente avant d’autoriser un nouveau calmant ;
- Une surveillance de la mesure de contrôle (contention) avait été mise en place comme prescrit ;
- Une reconnaissance précoce de son état précaire avait été détectée ;
- Un protocole était existant pour le lancement précoce d’un code bleu ;
- Une correction précoce des sources d’instabilité avait été prise en compte (hypoglycémie, hypotension, œdème pulmonaire) ;
- Un monitoring cardiaque et une saturométrie avaient été installés.
Dans les jours qui ont suivi le décès de Mme Echaquan, la notion de racisme systémique a été soulevée à plusieurs occasions et a été amenée jusqu’à l’Assemblée nationale. C’est dire l’inconfort de la population quant aux soins qui sont administrés à la communauté atikamekw.
La Commission des droits de la personne et de la jeunesse (CDPDJ)[1] définit racisme systémique « comme la somme d’effets d’exclusion disproportionnés qui résultent de l’effet conjugué d’attitudes empreintes de préjugés et de stéréotypes, souvent inconscients, et de politiques et pratiques généralement adoptées sans tenir compte des caractéristiques des membres de groupes visés par l’interdiction de la discrimination. » Malgré son caractère parfois involontaire, cette forme de racisme a pour effet de perpétuer les inégalités vécues par les personnes d’origine autochtone.
La Commission Viens, bien avant ce décès, avait appelé à la réconciliation et avait fait des mises en garde quant aux craintes exprimées par la communauté atikamekw à l’égard du Centre hospitalier De Lanaudière. Le Grand Chef du Conseil de la Nation atikamekw, M. Constant Awashish, le Chef du Conseil des Atikamekw de Manawan, M. Paul-Émile Ottawa, et le Chef de l’Assemblée des Premières Nations du Québec et du Labrador, M. Ghislain Picard, nous ont rappelé l’importance de semer un terreau fertile pour bâtir des ponts durables. Bien que des actions aient été entreprises par le gouvernement pour rétablir cette nécessaire communication, la reconnaissance d’une disparité de traitements est fondamentale, voire vitale pour travailler dans un esprit de confiance.
Des efforts sont d’autant plus nécessaires que les conclusions de cette enquête indiquent que Mme Echaquan a bel et bien été ostracisée, que son décès est directement relié aux soins obtenus lors de son hospitalisation en septembre 2020 et que sa mort aurait pu être évitée.
Recommandations
À la lumière des enjeux soulevés par l’analyse des causes et des circonstances de ce décès et afin de protéger la vie humaine, Me Kamel formule les recommandations suivantes :
Que le gouvernement québécois :
- Reconnaisse l’existence du racisme systémique au sein de nos institutions et prenne l’engagement de contribuer à son élimination.
- Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de Lanaudière :
- S’assure d’intégrer efficacement l’agent de liaison de Manawan au sein de l’établissement, notamment en l’impliquant auprès des équipes de soins ;
- S’assure d’un mécanisme de collaboration entre le dispensaire de Manawan et l’urgence du Centre hospitalier De Lanaudière afin que les informations médicales concernant le patient soient transmises en temps réel ;
- S’assure que les notes au dossier médical reflètent la réalité de la prise en charge d’un patient ;
- Revoie ses ratios infirmières et préposées aux bénéficiaires en fonction des normes reconnues au niveau provincial afin d’offrir des services sécuritaires à la population ;
- Applique un modèle de gestion de l’urgence basé sur les principes directeurs du Guide de gestion de l’urgence ;
- Maintienne une formation périodique quant au code d’éthique de l’établissement, aux mesures de contention, à la surveillance des patients à la suite d’une chute et à la tenue de dossier ;
- Mette en place rapidement une formation et des activités d’inclusion de la culture autochtone qui soient concertées avec la communauté de Manawan ;
- Perfectionne le modèle des dyades infirmières/infirmières auxiliaires et s’assure que chacune comprenne bien son rôle.
- Que le Collège des médecins du Québecrevoie la qualité des actes médicaux de la médecin responsable des hospitalisations en médecine familiale et de la résidente en gastrologie qui ont prodigué les soins à Mme Echaquan lors de son hospitalisation en septembre 2020.
Que l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec :
- Examine la qualité des services des infirmières qui ont prodigué des soins à Mme Echaquan lors de son hospitalisation du 26 au 28 septembre 2020 ;
- Revoie les pratiques d’intégration des candidates à l’exercice de la profession infirmière (CEPI) de niveau collégial dans les urgences des milieux hospitaliers à l’échelle de la province.
- Que le ministère de l’Enseignement supérieur pour ses établissements d’enseignement (collégial et universitaire) qui forment des médecins, des infirmières et des infirmières auxiliaires :
- Inscrive au cursus scolaire une formation portant sur les soins aux patients autochtones qui prennent en considération les réalités des communautés autochtones ;
- Établisse avec les communautés autochtones une plus grande offre de stages tant pour les infirmières que pour les résidents en médecine.
Le rapport d’enquête complet est disponible ici. Vous pouvez également le consulter dans la section Calendrier des enquêtes publiques du site Web du Bureau du coroner.
